Miejsce
na 
fotografię

KWESTIONARIUSZ  OSOBOWY

1.      Nr ewidencyjny
         PESEL:

	2.     Nazwisko:
	3.     Imiona:
	
4.      Data i miejsce urodzenia:
	5.     Płeć:
	6.     Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki:

8.     Seria i numer dowodu osobistego		7.     Nazwisko panieńskie (dla mężatek):

9.      Stan cywilny:

	10.     W przypadku zmiany nazwiska, podać poprzednie:
	
11.    Obywatelstwo:

12.    Miejsce zameldowania (adres, nr telefonu):

13.    Miejsce stałego pobytu (adres, nr telefonu):

14a.   Data ukończenia studiów wyższych: 
         (dzień – miesiąc – rok):
          __ __ - __ __ - __ __ __ __	14b.   Nazwa uczelni:	
15.    Rodzaj studiów: stacjonarne/niestacjonarne:

	16.   Ocena na dyplomie:	
17.    Studia podyplomowe, staże naukowe, kursy specjalistyczne:

	18.   Znajomość języków obcych    (biegła):

19.    Przystąpienie do egzaminu wstępnego na aplikację adwokacką/radcowską/notarialną
po raz pierwszy/po raz kolejny (który)…..…….
	
20.    Odbyta aplikacja prawnicza  ................................................................. w okresie od .............................. do …………………
   zdany egzamin ..................................................................... z wynikiem ................................................................ ..................
	
21.    Zawód wykonywany:
	
22.    Przebieg dotychczasowej pracy zawodowej (wskazać wszystkie miejsca pracy i stanowiska od początku pracy zawodowej do chwili obecnej):	
Okres (od – do)	Nazwa i miejsce zakładu pracy	Stanowisko	
			
23.    Dodatkowe zatrudnienie (zajęcie):

24.    Karalność (czy był karany, za co, kiedy, na jaką karę i przez jaki sąd):
a)	sądowa: .......................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
b)	dyscyplinarna: ............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
c)	czy było prowadzone przeciwko niemu postępowanie karno-sądowe: ......................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................	
25.    Powszechny obowiązek obrony:
a)	stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..........................................................................................................................
b)	stopień wojskowy .......................................................................................................................................................................
c)	przynależność ewidencyjna do WKU .........................................................................................................................................
d)	przydział mobilizacyjny do Sił Zbrojnych RP ............................................................................................................................	

	
.................................................. dnia .................................................		Stwierdzam własnoręcznym podpisem
									   prawdziwość powyższych danych

									...............................................................

Administratorem Państwa danych osobowych jest Izba Adwokacka w Łodzi z siedzibą w Łodzi (90-531) przy ul. Wólczańskiej 199, adres e-mail: ora.lodz@adwokatura.pl, numer telefonu 42 632 78 12, NIP: 7251053730, REGON: 007015246. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych, z którym można skontaktować się pod adresem e-mail: iod.lodz@lodz.adwokatura.pl

Przysługuje Państwu prawo dostępu do danych, ich poprawiania, żądania ich usunięcia, a także prawo ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu co do przetwarzania danych osobowych i prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeżeli dane są przetwarzane niezgodnie z wymogami prawnymi. 

Dane będą przetwarzane w celu wykonywania ustawowych zadań organów Izby Adwokackiej, w tym: prowadzenia listy adwokatów, sprawowania nadzoru nad przestrzeganiem przepisów o wykonywaniu zawodu adwokata, doskonalenia zawodowego adwokatów, prowadzenia spraw osobowych i zarządzania bazą danych adwokatów wpisanych na listę adwokatów, organizacji działalności Izby, w tym posiedzeń organów wewnętrznych Izby, współdziałania z jednostkami samorządu terytorialnego, sądami i prokuratorami w zapewnieniu udzielania nieodpłatnej pomocy prawnej, udzielania zainteresowanym osobom informacji na temat adwokatów działających w Izbie, a także w celu rozliczania składek samorządowych, budowania wizerunku Adwokatury oraz organizacji działań integracyjnych.

Podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją ich niepodania będzie niemożność wpisu na listę adwokatów. 

Podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. c, e oraz f rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO). Prawnie uzasadnionym interesem Administratora są celu rozliczanie składek samorządowych, budowanie wizerunku Adwokatury oraz organizacja działań integracyjnych.
W przypadku wyrażenia przez Państwa zgody na przetwarzanie danych osobowych szczególnych kategorii, podstawą przetwarzania danych będzie także art. 9 ust. 2 lit. a RODO. Wówczas, przysługuje Państwu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Pozostanie to jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych, dokonane przed jej cofnięciem. 

Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być: Naczelna Rada Adwokacka i inne organy Adwokatury, Minister Sprawiedliwości, sądy, prokuratury, jednostki samorządu terytorialnego, inne samorządy zawodowe, wizytatorzy, likwidatorzy kancelarii, osoby zainteresowane uzyskaniem pomocy prawnej, kontrahenci świadczący usługi na rzecz Izby, sponsorzy imprez, operatorzy pocztowi i firmy kurierskie. 

Administrator nie planuje przekazywać Państwa danych odbiorcom spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego, czyli do tzw. państw trzecich.

Państwa dane będą przetwarzane przez okres przynależności do Adwokatury, a wieczyście w zakresie, w jakim dokumentacja zawierająca dane osobowe może zostać uznana za materiały archiwalne wchodzące do narodowego zasobu archiwalnego w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, w każdym przypadku nie dłużej niż do czasu uznania za uzasadniony Pani/ Pana sprzeciwu wobec przetwarzania danych z przyczyn związanych z Pani/ Pana szczególną sytuacją lub cofnięcia przez Panią/ Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych.

W zakresie, w jakim Administrator przetwarza Pani/Pana dane na podstawie prawnie uzasadnionych interesów lub w zakresie niezbędnym do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym, przysługuje Pani/ Panu prawo do zgłoszenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych z przyczyn związanych z Pani/ Pana szczególną sytuacją.